WYWIAD DLA MEDYCYNY PRAKTYCZNEJ

Kurier MP: Bariery w leczeniu osteoporozy w Polsce.

Wywiadu udzielił prof. Piotr Leszczyński. Zapraszamy do lektury

Osteoporoza jako choroba cywilizacyjna jest „kukułczym jajem”, tematem traktowanym po macoszemu zarówno przez indywidualnych lekarzy, jak i przez system ochrony zdrowia – o najważniejszych barierach w leczeniu osteoporozy mówi prof. Piotr Leszczyński.

Szacuje się, że w Polsce w 2024 r. na osteoporozę chorowało prawie 2 mln osób, z czego ponad 1,5 mln stanowiły kobiety
W tzw. sprawozdawczości epidemiologicznej nadal mamy problem z identyfikacją złamania niskoenergetycznego (osteoporotycznego)
Statystyki dotyczące przepisywania leków na osteoporozę pokazują, że zajmują się nim głównie specjaliści w dziedzinie reumatologii
Nikt nie chce zrozumieć, że szerokie stosowanie leków steroidowych niszczy kość

Katarzyna Pelc: Jaka jest obecnie epidemiologia osteoporozy w Polsce?

Prof. Piotr Leszczyński: Myślę, że nie mamy wiarygodnych danych, a te oparte na kodach ICD-10 są raczej niedoszacowane. Zgodnie z raportem konsultanta krajowego w dziedzinie reumatologii – prof. Brygidy Kwiatkowskiej – z czerwca 2025 r. szacuje się, że w Polsce w 2024 r. na osteoporozę chorowało prawie 2 mln osób, z czego ponad 1,5 mln stanowiły kobiety. Moje obserwacje kliniczne wskazują, że zdecydowanie rośnie liczba upadków i złamań niskoenergetycznych.

Czy mamy dane pokazujące, ilu pacjentów pozostaje niezdiagnozowanych lub nieleczonych mimo ryzyka złamań?

Niestety, w tzw. sprawozdawczości epidemiologicznej nadal mamy problem z identyfikacją złamania niskoenergetycznego (osteoporotycznego), nie wiemy, u jakiego odsetka pacjentów nie rozpoznaje się go i nie podejmuje leczenia, przeprowadza się za to kosztochłonne procedury, takie jak endoprotezowanie stawu biodrowego czy wertebroplastykę trzonów kręgowych. Niewiele ośrodków koncentruje się na działaniach określających konkretną wielkość ryzyka złamań u danego pacjenta. Z kolei pacjent z klinicznymi czynnikami ryzyka nie jest w ogóle leczony: ani farmakologicznie, ani niefarmakologicznie. W mojej opinii osteoporoza jako choroba cywilizacyjna, populacyjna to temat pomijany zarówno przez samych lekarzy, jak i przez system ochrony zdrowia.

Co należałoby zmienić, aby poprawić tę sytuację?

Edukować! Czasami jednak sam sobie zadaję pytanie, czy działania edukacyjne są skuteczne i przekładają się na praktykę kliniczną. Od 17 lat organizuję konferencję Zdrowe Kości i Stawy (ostatnie spotkanie miało miejsce 5–7 marca 2025 r. w Poznaniu) i często po jej zakończeniu mam wątpliwości, ale działam dalej – z wiarą i nadzieją na lepsze efekty, widoczne w codziennej praktyce lekarskiej, szczególnie kolegów ortopedów i chirurgów urazowych.

Czy leczeniem osteoporozy powinni się zajmować tylko reumatolodzy?

Pewnie mogą inni lekarze, ale czy chcą? Mam wątpliwość. Statystyki dotyczące przepisywania leków na osteoporozę pokazują, że zajmują się nim głównie specjaliści w dziedzinie reumatologii. Pojedynczy ortopedzi czy endokrynolodzy w warunkach wolnej praktyki ambulatoryjnej nie rozwiążą tego problemu. Lekarze rodzinni rzadko inicjują samodzielnie terapię, a w przypadkach skomplikowanych nie kierują chorych do innych specjalistów. Poza tym, pomimo że osteoporoza stanowi problem populacyjny, lekarze nie chcą się nią zajmować, ponieważ przyjmowanie takich pacjentów niesie z sobą wiele problemów – często nierozwiązywalnych.

Jakie są obecnie najważniejsze filary leczenia osteoporozy, poza farmakoterapią? Jaką rolę odgrywają modyfikacje stylu życia, rehabilitacja i edukacja pacjenta?

To wszystko wiadomo przecież od dawna: dieta wysokowapniowa i bogata w witaminę D3 (profilaktyka to 800–2000 j.m./d), ruch, wczesne uruchomienie po wszelkich zabiegach interwencyjnych – żeby nie dopuścić do zmniejszenia gęstości kości (bone mineral density – BMD), zaburzenia jej struktury (trabecular bone score – TBS) czy zaniku mięśni. W tej chwili te parametry można już obiektywnie mierzyć, wykonując badanie densytometryczne.

Jakie są największe bariery w skutecznym leczeniu osteoporozy w Polsce – z punktu widzenia reumatologa?

Bariera mentalna lekarzy i organizatorów ochrony zdrowia. Kto, kiedy, w jakich warunkach ma zajmować się takimi pacjentami i jak powinno to być finansowane. W Poznaniu praktycznie nie działają skutecznie tzw. poradnie leczenia osteoporozy, nadal niepoprawnie wykonuje się wiele badań densytometrycznych, a dodatkowo większość z nich (poza wolnorynkowymi usługami) nie jest w ogóle opisywana i poprawnie interpretowana. Efekt jest taki, że pacjent chodzi od lekarza do lekarza, stosuje (lub nie) chaotycznie i niekonsekwentnie leczenie, a koszt opieki – systemowo czy indywidualnie – jest coraz większy. Frustracja pacjenta rośnie, a lekarz specjalista od osteoporozy, do którego ostatecznie trafia, również jest sfrustrowany, bo nie wie, jakie działania podjąć w takiej sytuacji. Barierą jest także refundacja leków, poza doustnymi najtańszymi bisfosfonianami, po które lekarze, ale też pacjenci niechętnie sięgają, szczególnie w terapii długoterminowej. Denosumab jest refundowany tylko dla części potencjalnych pacjentów. Nadal nie są refundowane bisfosfoniany do stosowania dożylnego, leki podskórne, takie jak teryparatyd czy abaloparatyd. Najnowszy romosozumab jest refundowany tylko w ramach terapii 12-miesięcznej i wyłącznie w postaci programów lekowych.

Czy istnieje potrzeba utworzenia narodowego programu profilaktyki i leczenia osteoporozy?

Tak, pewnie byłoby to dobre rozwiązanie, ale politycy boją się dużych liczb i wysokich kosztów. Kardiologia, onkologia to są tematy nośne, ale osteoporoza – nie do końca. Nikt nie chce zrozumieć, że szerokie stosowanie leków steroidowych niszczy kość. Przypomnę, że choćby tylko stosowanie 2,5 mg/d prednizonu przez 3–6 miesięcy jest szkodliwe – potem mamy złamania niskoenergetyczne (kręgi, miednica), ból, unieruchomienie, inne powikłania, rosnące koszty procedur interwencyjnych, rehabilitacji itd. Więc może przydałby się jeszcze narodowy program poprawnego stosowania steroidów w medycynie, szczególnie w aspekcie innowacyjnych terapii, nie tylko w reumatologii.

A jakie byłyby najważniejsze założenia narodowego programu profilaktyki osteoporozy?

Przede wszystkim lepsze finansowanie i przez to zachęcanie do prowadzenia takich ośrodków. Oddzielne, niezależne finansowanie densytometrii radiograficznej (dwuwiązkowa absorpcjometria rentgenowska; dual energy X-ray absorptiometry – DXA), a także ultradźwiękowej (REMS) dla tych ośrodków, które spełnią określone kryteria. Oddzielne, niezależne finansowanie klinicznej oceny ryzyka złamań, premiowanie finansowe długotrwałej terapii farmakologicznej i kompleksowej opieki nad pacjentem – ona może przecież trwać nawet ponad 10 lat i jest wielokierunkowa. Kwestia organizacyjna to być może wprowadzenie do systemu obligatoryjnych poradni leczenia osteoporozy przy istniejących poradniach reumatologicznych, ortopedycznych, endokrynologicznych. Nade wszystko narodowy program powinien się skoncentrować na uzyskaniu wiarygodnych danych epidemiologicznych w tym zakresie, których – w mojej opinii – brak.

Rozmawiała Katarzyna Pelc